中医医术确有专长人员医师资格考核：消渴的辨证论治

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　　1.辨证要点

　　首先分清三消的脏腑定位。多饮症状较为突出者为上消，以肺燥津伤为主;多食症状较为突出者为中消，以胃热炽盛为主;多尿症状较突出者为下消，以肾虚为主。

　　其次辨标本。本病以阴虚为主，燥热为标，两者互为因果。常因病程长短及病情轻重的不同，而阴虚和燥热之表现各有侧重。一般初病多以燥热为主，病程较长者则阴虚与燥热互见，日久则以阴虚为主，进而由于阴损及阳，导致阴阳俱虚。

　　其三辨本症与并发症。多饮、多食、多尿和乏力、消瘦为消渴病本症的基本临床表现，而易发生诸多并发症为本病的另一特点。本症与并发症的关系，一般以本症为主，并发症为次。多数患者，先见本症，随病情的发展而出现并发症。但亦有少数患者与此相反，如少数中老年患者，“三多”及消瘦的本症不明显，常因痈疽、眼疾、心脑病证等为线索，最后确诊为本病。

　　2.治疗原则

　　本病的基本病机是阴虚为本，燥热为标，故清热润燥、养阴生津为本病的治疗大法。

　　由于本病常发生血脉瘀滞及阴损及阳的病变，以及易并发痈疽、眼疾、劳嗽等症，故还应针对具体病情，及时合理地选用活血化瘀、清热解毒、健脾益气、滋补肾阴、温补肾阳等治法。

　　3.证治分类

　　(1)肺热津伤证

　　主症：口渴多饮，口舌干燥，尿频量多，烦热多汗，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。

　　治法：清热润肺，生津止渴。

　　方药：消渴方加减。常用天花粉、葛根、麦冬、生地黄、藕汁、黄连、黄芩、知母。

　　肺热津伤证，若烦渴不止，小便频数，而脉数乏力者，为肺热津亏，气阴两伤，可选用玉泉丸或二冬汤。玉泉丸中，以人参、黄芪、茯苓益气，天花粉、葛根、麦冬、乌梅、甘草等清热生津止渴。二冬汤中，重用人参益气生津，天冬、麦冬、天花粉、黄芩、知母清热生津止渴。二方同中有异，前者益气作用较强，而后者清热作用较强，可根据临床需要选用。

　　(2)胃热炽盛证

　　主症：多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。

　　治法：清胃泻火，养阴增液。

　　方药：玉女煎加减。常用生石膏、知母、黄连、栀子、玄参、生地黄、麦冬、川牛膝。

　　胃热炽盛证，大便秘结不行，可用增液承气汤润燥通腑，“增水行舟”，待大便通后，再转上方治疗。本证亦可选用白虎加人参汤。方中以生石膏、知母清肺胃，除烦热，人参益气扶正，甘草、粳米益胃护津，共奏益气养胃、清热生津之效。

　　(3)肾阴亏虚证

　　主症：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥、瘙痒，舌红苔少，脉细数。

　　治法：滋阴固肾。

　　方药：六味地黄丸加减。常用熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子、怀山药、茯苓、泽泻、丹皮。

　　肾阴亏虚证，阴虚火旺而烦躁，五心烦热，盗汗，失眠者，可加知母、黄柏滋阴泻火;尿量多而混浊者，加益智仁、桑螵蛸等益肾缩尿;气阴两虚而伴困倦，气短乏力，舌质淡红者，可加党参、黄芪、黄精益气。若烦渴，头痛，唇红舌干，呼吸深快，阴伤阳浮者，用生脉散加天冬、鳖甲、龟板等育阴潜阳;如见神昏、肢厥、脉微细等阴竭阳亡危象者，可合参附龙牡汤益气敛阴，回阳救脱。

　　(4)阴阳两虚证

　　主症：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调，舌苔淡白而干，脉沉细无力。

　　治法：滋阴温阳，补肾固涩。

　　方药：金匮肾气丸加减。常用熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子、怀山药、茯苓、附子、肉桂。