2022年内蒙古中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表-战考网

2022年内蒙古中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表：

姓名				性别				照片
出生年月				民族
文化程度				政治面貌
健康状况				现从事主要职业
工作单位
家庭地址
通讯地址
邮编					联系电话
户籍所在地					身份证号码
医术实践地点					医术实践时间		年月至年月
医术专长							近五年服务人数
学习途径		自学□　　　　　　家传□　　　　　　跟师□　　　　　　自创□
医术渊源
个人学习经历
医术实践经历
医术专长综述
回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）
本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。本人签字：日期：　　　年　　月　　日
推荐材料一
推荐医师基本情况	姓名					性别
	职称					民族
	专业					联系电话
	身份证号码
	医师资格证书编码
	医师执业证书编码
	工作单位
推荐医师意见	本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字：年　月　日
推荐材料二
推荐医师基本情况	姓名					性别
	职称					民族
	专业					联系电话
	身份证号码
	医师资格证书编码
	医师执业证书编码
	工作单位
推荐医师意见	本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字：年　月　日
县级中医药主管部门意见			（初审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年　月　日
地市级中医药主管部门意见			（复审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年　月　日
省级中医药主管部门意见			（审核意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年　月　日

填表说明

1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。

2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.第1－2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。

4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。

6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。

7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。

8.医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。

9.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。

10.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。

11.医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。

12.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。

13.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。

14.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。

15.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。