山西中医医术确有专长师承学习人员医师资格考核申报资料一览表

申报资料一览表

（师承学习人员）

报名序号：S□□□□□□□□□□□□□

基本信息（申请人填写）

姓名

性别

年龄

身份证号码

联系方式

申报中医疾病类别

□   内服方药                          

□   外治技术                          

□   内服方药为主，外治技术为辅       

□   外治技术为主，内服方药为辅

治疗中医疾病

具体名称

提交材料目录（县区审核时填写）

一、《中医医术确有专长人员医师资格考核申请表》

□   有    □   无

页码号

1月8日

二、有效身份证明复印件

□   有    □   无

页码号

三、指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件

□   有    □   无

页码号

四、指导老师中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明

□   有    □  无

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五、两名推荐医师身份证明复印件，医师资格证书、医师执业证书复印件，两名推荐医师承诺书原件

□   有    □   无

页码号

六、经公证的跟师学习合同复印件、指导老师出具的跟师学习满三年后继续跟师学习两年的证明

□   有    □   无

页码号

七、专长综述提纲具体内容（综述及证明材料以附件形式附后）

页码号

1.使用的中医药技术方法描述

□   有    

□     无

2.擅长治疗的病证范围描述

□   有     

□     无

3.医术安全性描述

□   有    

□     无

4.医术有效性描述

□   有    

□     无