中医师承报名申请表

学员报名登记表

填表日期：

年   月   日

报考情况

报考项目*

□（专长）医师                    □ 中医师承

报考方向*

□内服方药   □外治技术   □内服方药为主，配合使用外治技术   □外治技术为主，配合使用中药

其它增值

□  实习

学历

□  专科

□   本科

报名附件

身份证扫描件□         毕业证书描扫件□     电子版照片□      其它□ _____

基本信息

姓名*

性别*

出生日期*

贴照片处

证件类型*

身份证

证件号码*

民族*

户口所在地

婚姻状况*

政治面貌

联系方式

职业状况

从业□  无业□

单位名称

职称

单位电话

通信地址

微信号

手机*

家庭住址

紧急联系电话*

QQ

学历信息

最高学历*

毕业院校*

毕业专业*

毕业时间*

毕业证书编号*

注：

1、在读学生应填写即将取得的最高学历、在读院校、专业、即将毕业时间；毕业证书编号可以为空。

2、毕业证遗失者需另外写申请。

填表须知：

1、本表用钢笔和签字笔填写，要求内容齐全，其中带*的项目为必填项目。

2、所出示的身份证、毕业证原件及其其它证明材料必须真实有效，否则后果自负。

3、不得留有空白项。有多种选项时，请选项择一项并在方框内画“√”、内容未知项请填“无”。

4、请认真填写近期能联系到本人的地址、电话等，以便及时联系！如有变化请及时修改。