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2023-01-122023黑龙江省中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申报资料目录
申请人填写 | |||||||||
姓名 | 性别 | 年龄 | |||||||
身份证号 | 联系方式（手机） | ||||||||
联系地址 | 邮编 | ||||||||
实践机构（地点）名称 | 1. | ||||||||
2. | |||||||||
3. | |||||||||
申报的专长名称 | |||||||||
申报技术方法类别（勾选一项） | □内服方药类 | □外治技术类 | □内服方药和外治技术类 | ||||||
提交材料目录 | |||||||||
序号 | 材料名称 | ||||||||
1 | 国家中医药管理局统一样式《中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表》一式2份 | ||||||||
2 | 考生有效身份证明复印件2份 | ||||||||
3 | 中医医术专长综述6份及相关佐证材料原件1份 | ||||||||
4 | 回顾性中医医术实践（病案）资料汇总表及相关图片资料、影像资料原件各1份、5例回顾性中医医术实践（病案）资料原件6份 | ||||||||
5 | 推荐医师有效身份证明、《医师资格证书》《医师执业证书》《专业技术职务任职资格证书》复印件各1份 | ||||||||
6 | 黑龙江省中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核承诺书原件1份 | ||||||||
7 | 医术渊源的相关证明材料1份 | ||||||||
8 | 申请人近期二寸免冠白底彩色照片2张 | ||||||||
9 | 长期临床实践所在地县级以上中医药主管部门或者所在居委会、村委会出具的从事中医医术实践活动满五年证明，或者至少十名患者的推荐证明及统计表原件1份 | ||||||||
10 | 现场辨识中药申报表原件4份 | ||||||||
11 | 《传统医学医术确有专长证书》复印件1份 | ||||||||
12 | 《乡村医生执业证书》复印件1份 | ||||||||
本人对以上提交材料的真实性做出承诺，如弄虚作假自愿承担其相应的法律责任。 承诺人签名：
年 月 日 | |||||||||
备注：1.申请人所填写个人信息、申报材料等均需与报名系统一致；
2.编号由各级卫生健康行政部门统一填写，D为多年实践人员，规则为D地区年份-序列号，如D南岗区2023-0001号。
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